2020年8月9日，中國(guó)血液腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療高峰論壇暨第二屆高博醫(yī)學(xué)論壇召開，高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心醫(yī)療院長(zhǎng)王椿教授受邀參會(huì)，參加了主題演講，并和其他專家一起討論了關(guān)于單倍外周血造血干細(xì)胞移植聯(lián)合第三方臍血輸注，用以治療難治復(fù)發(fā)老年血液腫瘤患者的療效分析。
中國(guó)特殊的獨(dú)生子女政策；具有200萬(wàn)志愿者的中華骨髓庫(kù)僅僅能夠提供10%患者的移植；臍帶血中有核細(xì)胞的總數(shù)往往不能滿足成人移植所需，且免疫重建延遲，這些都會(huì)造成造血干細(xì)胞來源受限。
單倍體造血干細(xì)胞來源于親屬，直系和旁系親屬都可能作為供者，捐贈(zèng)積極性高，可以快速獲得足量造血干細(xì)胞，具有更強(qiáng)的移植物抗白血病效應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，提高總生存率。供者可重復(fù)捐贈(zèng)造血干細(xì)胞并且可提供淋巴細(xì)胞，對(duì)于難治復(fù)發(fā)患者更有優(yōu)勢(shì)。因此HLA半相合的單倍體來源移植在國(guó)內(nèi)已經(jīng)達(dá)到了很高的共識(shí)。
單倍體異基因造血干細(xì)胞移植仍然面臨著跨越HLA屏障這一挑戰(zhàn)，包括移植相關(guān)的死亡，植入失敗， II 到 IV °的急性GVHD，廣泛慢性GVHD。現(xiàn)在單倍體異基因造血干細(xì)胞移植的模式有體外去除T細(xì)胞，移植后使用環(huán)磷酰胺，體內(nèi)去除T細(xì)胞的北京方案含外周血干細(xì)胞加骨髓干細(xì)胞的聯(lián)合輸注。
我們提出來用單倍體外周血造血干細(xì)胞加第三方的臍血的輸注，代替骨髓細(xì)胞。2014年1月-2017年12月上海市人民醫(yī)院50例患者接受了外周血造血干細(xì)胞移植加第三方臍血移植，其中39例男性，11例女性，中位年齡35歲（9-67歲），具體信息如下：
圖一
在進(jìn)行單倍體移植時(shí)候最初的患者不論是AML患者還是MDS患者,大部分都是不緩解狀態(tài)，包括50%急淋患者也是不緩解的狀態(tài)。GVHD預(yù)防方案如下：ATG 2.5 mg/kg/d d-5 ~ d-2 （Total 10 mg/kg）；CSA 2mg/kg from d-5；MTX 15mg/m2 d1，10mg/m2 d3,6,（11）。細(xì)胞回輸情況如圖二。
圖二
移植后GVHD發(fā)生率和總生存率如圖三，Ⅱ-Ⅳ°GVHD發(fā)生率24%，非常低，總生存率58%。可以說明這種單倍體移植的效果是令人滿意的。
圖三
進(jìn)一步年齡分組，30歲組17例，30-49歲組19例和大于50歲組14例，其中患者年齡為67歲。GVHD發(fā)生率如下圖四所示，結(jié)果讓我們比較意外的是50歲以上年齡組中只有1例患者發(fā)生了Ⅱ°GVHD，GVHD發(fā)生率7.1%。年齡越低組GVHD發(fā)生率越高，小于30歲年齡組GVHD發(fā)生率接近40%。各年齡組生存情況如圖五所示，50歲以上年齡組總生存率（OS）優(yōu)于其他年齡組。過去有研究報(bào)道認(rèn)為30歲是一個(gè)界限，認(rèn)為30歲以下年齡組移植結(jié)局優(yōu)于30歲以上年齡組，但我們的結(jié)果顯示，50歲以上年齡移植后生存期并不比低年齡組差。
圖四
圖五
小結(jié)：
以上跟大家分享了單倍體外周血造血干細(xì)胞移植聯(lián)合第三方臍血輸注的結(jié)果，主要用于治療難治復(fù)發(fā)的病人，也就是移植前還未達(dá)到緩解狀態(tài)的，移植后復(fù)發(fā)率還是比較低的，總的生存能達(dá)到58%。另外我們還看到，這個(gè)方案對(duì)年齡大的病人，50歲以上甚至60歲以上，包括我們現(xiàn)在在高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心閘新醫(yī)院做的的68歲的病人也是非常成功的，所以這一方案適合老年人，減低劑量預(yù)處理方案后采用這種單倍體移植方案可能會(huì)使得這部分患者獲益，降低復(fù)發(fā)率與GVHD的發(fā)生。當(dāng)然，這也是一個(gè)初步的經(jīng)驗(yàn)探索，還需要進(jìn)一步研究。
專家對(duì)話部分：
陳惠仁教授：請(qǐng)問王椿教授臍帶血作為支持第三方細(xì)胞，對(duì)配型的要求是怎樣的？會(huì)不會(huì)跟療效有關(guān)系？還有臍帶血的數(shù)量對(duì)療效有沒有影響？
王椿教授：我們?cè)谀殠аx擇的時(shí)候有一個(gè)順序，但是沒有經(jīng)過數(shù)據(jù)證實(shí)。是HLA配型的情況，第二是單核細(xì)胞的數(shù)量，第三個(gè)是血型。聽說有的臍帶血作為第三方支持細(xì)胞也是有植入的，但是目前來說我們的患者沒有一例是臍帶血植入，都是外周血干細(xì)胞植入的，那么臍帶血究竟起了什么作用？機(jī)理方面還沒有做很深入的探討。作為一個(gè)第三方的干擾，可能會(huì)在里邊起一些相互作用，我認(rèn)為這一觀點(diǎn)還是有道理的。
劉嶸教授：請(qǐng)問王椿教授，對(duì)于單倍體的移植加入第三方臍血，觀察到的是降低了GVHD，它對(duì)復(fù)發(fā)有沒有影響？
王椿教授：因?yàn)槲覀冞@部分病人大部分都是沒有緩解的，包括髓系白血病，MDS，還有急淋患者有一半沒有緩解，我們做過統(tǒng)計(jì)，MDS和急性髓白血病，在移植之前緩解不緩解對(duì)生存是沒有影響的。但對(duì)于急淋患者來說，移植前沒有緩解和緩解狀態(tài)移植后結(jié)局差得比較大，如果是緩解狀態(tài)可以達(dá)到60%以上長(zhǎng)期生存，但是沒有緩解就強(qiáng)行移植的病人只有40%長(zhǎng)期生存，還是差一點(diǎn)，但是40%也還是不容易的，尤其是在急淋中強(qiáng)行移植幾乎都是要復(fù)發(fā)的，能生存下來的是20%，所以現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的是CART緩解后橋接移植，如果通過單倍體移植能解決一半人，說明它的抗白血病作用還是比其他類型的要強(qiáng)一些。