自上周整理推送王教授答淋巴瘤患者問以來，得到了很多患者的回應，表示能從中學到很多淋巴瘤方面的知識。今天是第17個世界淋巴瘤日，在這個特殊的日子里，我們特別整理答淋巴瘤患者問——朱主任篇，供廣大患者及家屬參考。

Q1：我母親75歲，被確診為B細胞淋巴瘤，病灶在腿部，具體分型還沒有出來。現在面臨著二次化療做還是不做的問題。7-8月份發展較快， 如果舍棄化療，直接做自體移植的話，是否合適？

朱主任：首先，病理診斷很重要，比如同樣是B細胞淋巴瘤，彌漫大B細胞淋巴瘤和小B細胞淋巴瘤，治療的策略完全不一樣。所以，具體的治療策略要基于病理報告、對患者全身狀態的評估、病情分期等因素來決定整體的治療方案。你母親病情進展比較塊，一般不會是惰性的淋巴瘤，在分型沒有出來之前，可以先按侵襲性淋巴瘤方案治療，后面再根據病理結果進行相應的調整。自體移植需要先通過化療達到療效后才考慮，一般不會舍去化療直接做移植。

Q2：我是原發中樞大B細胞淋巴瘤，2018年放療以后，這兩年一直就保持復診，最近做磁共振出現異常信號，伴有周圍水腫，接下來是否需要移植？什么狀態下適合移植？

朱主任：這種情況下，我們首先要判斷這個水腫的意義，是否是腫瘤引起的，建議做一個PET-MRI，如果有異常信號伴葡萄糖代謝的增高，說明有可能是腫瘤引起的復發，則需要開始抗腫瘤治療。中樞的淋巴瘤，我們一般建議先是通過化療控制腫瘤，盡可能達到原發病緩解狀態，好比是進行除草，先把草割干凈，然后做一次大劑量化療后的自體造血干細胞解救，也就是我們說的自體造血干細胞移植，移植就相當于是一個除根的過程，目的是原發病能達到很好的治療效果。

Q3：NK—T型鼻型淋巴瘤，化療3次后采干，采干以后，再化療了2次，一共化療了5次。化療3次后的評估是1分， 5次化療之后進行了自體移植，現在自體移植已經半年了，復查結果挺正常的，但是聽說這個復發率蠻高的，如何預防復發？是否可以用PD1鞏固治療？

朱主任：在目前穩定的情況下最重要的是做到密切監測。主要是監測原發病灶，一旦有問題可以盡早發現，我們可以早點采取干預措施，還有機會把它治愈。比如病灶發生在鼻子，可以定期去專科醫院做鼻內窺鏡，看看里面有沒有新生物。也可以每三個月進行B超復查，觀察淋巴結大小，EB病毒也可以保持2-3個月查一次的頻率。目前如果已經達到了緩解狀態，現在沒有必要再用PD1進行鞏固，如果將來復發，可以作為二線治療選擇方案之一。

Q4:因為疫情原因，出入醫院有一定的限制，采了干不能很快進到移植艙，有可能需要等待半年才能移植。這種情況要不要進行鞏固治療？在等待期間需要注意哪些方面呢？

朱主任：這個需要看之前是一個什么狀態，如果說是復發之后，經二線治療后達到PR或者CR，那么一般來說等不了很長時間，這種情況下是要盡快做移植作為挽救治療；如果說是因為其它的一些客觀原因暫時做不了移植，期間還是需要化療來進行一個鞏固維持。此外，對于一些高危的淋巴瘤，經過一線治療后就已經達到完全緩解，只是把自體移植作為一個鞏固的話，那么推遲兩三個月問題不大，并非一定需要用化療進行鞏固。

Q5：惰性淋巴瘤，平時一般靠吃藥維持，在日常生活中有什么需要特別注意的嗎？如果出現很明顯的副作用，包括皮疹，血象低下，是否需要停藥或者減量？

朱主任：每個藥的臨床應用都有規范，比如出現皮疹、出現骨髓抑制，到什么程度需要減量、到什么程度需要停藥，一般都有明確的規定。假如如果只是輕微的皮疹，可以通過一些抗組胺的口服藥物、抗過敏的外用藥物進行控制，至于是不是要減量或停藥，我們需要對藥物的療效和副作用之間做一個權衡，不能因為有一點副作用，就停掉對身體腫瘤很有療效的藥。假如經過醫生評估機體對抗腫瘤藥因為副作用無法耐受的，也要考慮換掉。

Q6：治療期間合并感染，包括隱球菌感染，因為需要抗感染，會導致治療周期的延長，對于合并感染的患者，您有什么建議？

朱主任：這個確實是很矛盾的問題。很多人做完化療之后，可能會出現白細胞降低、容易發生感染，出現感染后又會影響抗腫瘤治療的按時完成。這個時候預防工作尤為重要，在化療后根據患者情況，尤其是對于既往出現過粒細胞缺乏伴感染的患者，可以在化療后給患者使用長效升白針做一個預防，盡量減少白細胞下降的程度，避免發生感染，影響治療周期。

Q7：朱主任，我想請教下，怎么去評估適合做自體移植的適應癥？

朱主任：對于淋巴瘤患者，我們一般會參考IPI積分，這個評分的參考指標包括淋巴瘤分期，血LDH的高低、年齡、體能狀態等，分值越高，說明復發風險越大，預后越差，如果評到高危，說明將來復發的危險比較高，這個時候我們是建議一線治療緩解后做自體移植作為一個鞏固，目的是盡可能地把腫瘤殘余進一步的消滅，斬草除根，減少將來復發的風險。另外一種情況是對于某些類型治療后復發或者是難治性的淋巴瘤，只要腫瘤對化療還敏感，我們還是可以考慮自體移植來增加治愈率。

Q8：朱主任，您好，我先生初次診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤，用了R-CHOP方案打了三個療程，中期評估是4分，效果不好，被高度懷疑是伯基特淋巴瘤，現在第4個療程結束42天以后，CT做出來比中期還不好，評分是5分，其他醫院建議我們做異體干細胞移植，您怎么看？

朱主任：這種情況下建議重新取淋巴結做病理復查，如果確定是伯基特淋巴瘤的話，這種屬于高度侵襲性淋巴瘤，治療原則是增加化療強度、縮短化療間隔。如果對常規化療不敏感，自體移植估計效果也不會好，確實要考慮做異基因移植，這樣才能使腫瘤能得到比較滿意的控制，如果淋巴瘤還在進展的話，可考慮用CAR-T橋接移植，達到有效抗腫瘤的效果。

Q9：朱主任好，我老公是T細胞淋巴瘤，伴有EBV陽性的B細胞性母細胞單克隆性增生，這個病怎么治？經常會發燒，是什么原因？

朱主任：發燒是EB病毒感染相關疾病的一個特點，EB病毒感染相關的T細胞淋巴瘤，可能最終還是需要靠異基因移植來治愈，但因為患者已經70歲，所以治療相關的風險也相對較大，在目前沒有特別適合的方案下，可以嘗試用PD1抗體治療。

朱 駿

高博醫學（血液學）上海研究中心 醫療總監

副主任醫師，醫學碩士

曾就職于上海市第   一  人民醫院血液科，擁有20年專業血液病診治診療經驗。臨床及科研主攻方向是造血干細胞移植治療難治性血液病，粒缺伴發熱患者感染預防和治療等，負責相關領域多中心的臨床研究，并在知名雜志上發布論文。

擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。