精準(zhǔn)丨整合丨創(chuàng)新

2020年12月12日，高博醫(yī)學(xué)論壇——精準(zhǔn)診斷與治療專場完美落幕，眾多領(lǐng)域內(nèi)知名診斷及臨床專家共話精準(zhǔn)診斷與治療。會議內(nèi)容涵蓋領(lǐng)域內(nèi)前沿研究及臨床實踐經(jīng)驗分享。

肺部并發(fā)癥在血液腫瘤患者中非常常見，尤其是造血干細胞細胞移植后的患者。患者出現(xiàn)各類肺部并發(fā)癥的原因有很多，影像學(xué)檢查特異性不高、無創(chuàng)病原學(xué)檢測陽性率低，傳統(tǒng)檢查手段難以精準(zhǔn)診斷評估肺部并發(fā)癥情況，往往依靠醫(yī)生個人經(jīng)驗進行治療管理。在支氣管鏡肺泡灌洗檢查技術(shù)誕生后，肺部并發(fā)癥的診斷治療管理進入到了更精準(zhǔn)的層面，如何進行具體應(yīng)用？本次會議上，高博醫(yī)學(xué)（血液病）研究中心上海閘新醫(yī)院朱駿主任帶來了《血液腫瘤患者肺部并發(fā)癥肺泡灌洗液多參數(shù)精準(zhǔn)診斷體系》精彩分享。現(xiàn)將內(nèi)容整理如下。

通常情況下，血液腫瘤患者，尤其是移植術(shù)后患者容易出現(xiàn)感染等肺部并發(fā)癥，傳統(tǒng)的檢測手段如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、影像學(xué)檢查等難以進行準(zhǔn)確檢測，臨床醫(yī)生在制定用藥決策時非常被動，僅能夠依靠經(jīng)驗進行治療。而肺泡灌洗技術(shù)的出現(xiàn)，為這類患者的治療帶來很大改變。

“液體活檢”——肺泡灌洗檢查提升肺部并發(fā)癥的診斷率

首先，支氣管鏡肺泡灌洗檢查有助于顯著提升肺部并發(fā)癥的診斷率；其次，肺泡灌洗能夠獲取肺泡襯液細胞學(xué)信息---達到“液體活檢”的效果；肺泡灌洗還可以提高常規(guī)培養(yǎng)法無法檢出的病原體比如PJP和病毒性肺炎的診斷率；有利于開展非培養(yǎng)法檢測如G/GM、實時定量PCR病毒檢測或者感染病原體高通量檢測，總之，肺泡灌洗能夠早期明確病因、及時開展精準(zhǔn)治療對改善預(yù)后、提高生存率有重要意義。

肺部感染且病原診斷不明確的血液病患者進行肺泡灌洗前，首先需要排除禁忌癥。通過肺泡灌洗可以進行多方面檢測，包括細胞計數(shù)、分類；甩片細菌、真菌、PJP、TB涂片染色、找腫瘤細胞；細菌真菌培養(yǎng)鑒定；流式淋巴細胞亞群；GM、G試驗；病毒PCR；感染病原高通量病原檢測（NGS）等。而后結(jié)合癥狀體征、肺部影像學(xué)特征、血檢感染指標(biāo)等進行多參數(shù)分析，最終對患者進行精準(zhǔn)診斷與治療。

圖1. 肺泡灌洗流程

王椿教授朱駿主任團隊對高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心上海閘新醫(yī)院109例血液病患者共122例次肺部并發(fā)癥事件進行了肺泡灌洗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在肺部感染人群當(dāng)中混合感染占比高達三分之一；移植3月內(nèi)以病毒、細菌和曲霉為主，移植后3月-1年感染高發(fā)期，曲霉感染發(fā)病率高，PJP感染集中出現(xiàn)在移植后4-6月，移植1年后感染情況較少。

肺泡灌洗BALF細胞學(xué)總數(shù)和分類的情況能夠迅速對不同病因肺部并發(fā)癥做初步區(qū)分。

另外，肺泡灌洗還能夠在時間獲得很多有確診意義的病原形態(tài)學(xué)資料，除感染病原外，還能夠?qū)ρ耗[瘤或其他并發(fā)癥的診斷與治療有所幫助。

在這些患者中，肺泡灌洗液與痰液細菌培養(yǎng)的細菌構(gòu)成相似，均以革蘭氏陰性桿菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌構(gòu)成為主；真菌培養(yǎng)陽性率高于痰液培養(yǎng)。

肺泡灌洗通過流式淋巴細胞亞群檢測，在識別病毒感染性肺炎與非病毒感染性肺炎方面具有顯著優(yōu)勢。而以往外周血病毒學(xué)標(biāo)志物檢測陰性作為排除肺部病毒感染的依據(jù)，可能低估了病毒性肺炎的發(fā)生率。

外周血G試驗和GM試驗受靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、血液制品、半合成青霉素等的影響，容易出現(xiàn)假陽性；而真菌感染患者釋放入血循環(huán)中的真菌抗原并不一定持續(xù)存在，尤其在疾病早期，存在一定的假陰性，采取肺泡灌洗可以避免這些影響。肺泡灌洗還可以通過mNGS檢測識別耐藥基因，使藥物的使用更加精準(zhǔn)。

目前，肺泡灌洗已經(jīng)采取了一次性可拋設(shè)備，即插即用，使用非常簡便。并且，肺泡灌洗耗材屬于醫(yī)保報銷范圍，也不會明顯增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

從病例分享看多參數(shù)數(shù)據(jù)體系助力精準(zhǔn)診斷

朱駿教授還介紹了一例AML異基因移植患者，抗病毒治療后仍然出現(xiàn)感染，影像學(xué)顯示雙肺磨玻璃樣改變及實變。與患者及家屬溝通后同意進行肺泡灌洗檢查。利用肺泡灌洗結(jié)合多參數(shù)數(shù)據(jù)綜合分析，明確診斷為耶氏肺孢子菌+曲霉菌混合感染。給予針對性用藥后，患者逐漸康復(fù)。

經(jīng)驗總結(jié)與分享

總的來說，血液腫瘤患者如果出現(xiàn)病原體不明確的肺部并發(fā)癥，建議盡可能創(chuàng)造條件行氣管鏡肺泡灌洗檢查。肺泡灌洗液的多參數(shù)檢測結(jié)合臨床資料綜合分析有助于肺部并發(fā)癥精準(zhǔn)診斷和治療，改善預(yù)后。

專家簡介

朱駿

高博醫(yī)學(xué)(血液病）上海研究中心副主任醫(yī)師，醫(yī)療總監(jiān)，醫(yī)學(xué)碩士

曾就職于人民醫(yī)院血液科，擁有20年專業(yè)血液病診治診療經(jīng)驗。臨床及科研主攻方向是粒缺伴發(fā)熱患者感染預(yù)防和治療，負責(zé)相關(guān)領(lǐng)域多中心的臨床研究，并在知名雜志上發(fā)表論文。

擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。

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