小余是一位28歲男性患者，診斷為“T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病”，接受半相合異基因造血干細胞移植后2月余，因反復惡心嘔吐癥狀來到上海閘新醫院檢查，在他血液檢查中發現巨細胞病毒DNA陽性，而進一步的胸部CT檢查發現他的雙肺可見多發磨玻璃樣小結節影，雖然他沒有明顯的發熱、咳嗽等典型的肺炎癥狀，我們還是為他安排了氣管鏡肺泡灌洗術檢查，從患者的肺泡灌洗液樣本中檢出巨細胞病毒特異性序列數539條，最終明確了巨細胞病毒肺炎的診斷。

由于巨細胞病毒肺炎的早期診斷，我們及時給患者應用更昔洛韋的抗病毒治療，同時結合丙種球蛋白輸注提升免疫力，并給予臍帶間充質干細胞5u/周，連續4周輸注，調節免疫，減輕炎癥因子所致的免疫肺損傷。患者2周后影像學明顯改善，磨玻璃影大部分吸收好轉，沒有遺留明顯的肺纖維化，同時血液檢測巨細胞病毒核酸DNA也轉陰性，3周后患者口服更昔洛韋序貫治療，順利出院。

2020.1.16患者剛入院行胸部CT檢查顯示

2020.3.9患者治療后行胸部CT檢查顯示

巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）屬于人皰疹病毒β亞型，是一種雙鏈DNA病毒，在50%~90%正常成人中以潛伏感染的形式存在。但在異基因造血干細胞移植后患者由于CMV特異性T淋巴細胞缺乏和免疫抑制劑的使用，導致潛伏的巨細胞病毒在CMV血清學陽性的患者中再激活。異基因造血干細胞移植后巨細胞病毒再激活發生率高達10%-60%，部分患者可能累及肺、胃腸道、視網膜以及中樞神經系統等器官。其中，巨細胞病毒肺炎的發病率在4%左右，死亡率高達30-50%。

胸悶、氣促以及影像學檢查表現為彌漫分布的磨玻璃影和多發小葉中心磨玻璃結節影等間質性改變是CMV肺炎的重要特征，而病原學檢測成為診斷的核心。采用聚合酶鏈反應（PCR）檢測灌洗液中巨細胞病毒DNA拷貝數對CMV肺炎診斷的靈敏感高，特異性好。我們中心在既往的研究中發現，接近半數移植后巨細胞病毒肺炎患者臨床癥狀不典型，甚至無癥狀的時候已經出現早期的影像學改變。而且，我們也發現，在23.5%的CMV肺炎患者中，發病時血漿CMV-DNA檢測為陰性，提示血漿CMV-DNA 低拷貝數或者陰性，不能排除CMV肺炎，氣管鏡肺泡灌洗術檢查對診斷CMV肺炎更加可靠。

由于CMV肺炎致死率很高，及時應用有效的抗病毒藥物更昔洛韋或膦甲酸鈉能夠改善預后生存，患者一旦進展至呼吸衰竭，需要機械通氣治療往往預示預后不良，而且，接近1/3的病毒性肺炎往往合并下呼吸道病原體感染，混合感染也是導致死亡的危險因素之一。

總之，在單倍體移植日益成為主流的今天，CMV肺炎由于其高死亡率而需要引起高度重視。以肺泡灌洗液PCR為核心的分子生物學檢測手段結合影像學和臨床表現有助于早期臨床診斷CMV肺炎，并指導臨床盡早開展病因學精準治療，有助于降低CMV肺炎患者死亡率。

供稿丨李肅醫生

審稿丨朱駿主任

李肅

上海閘新醫院主治醫師，醫學博士

擅長：各類貧血，血小板減小的診治，惡性血液病如白血病，淋巴瘤，噬血細胞綜合癥等診治，造血干細胞移植等治療。

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