轉(zhuǎn)自公眾號(hào)：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

整理 | 付兆強(qiáng)、張炳堯

審核 | 秦尤文

單位 | 高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心上海閘新醫(yī)院

前 言

M（形態(tài)學(xué)）、I（免疫學(xué)）、C（遺傳學(xué)）、M（分子生物學(xué)）、P（病理學(xué)）是血液病檢驗(yàn)的“法寶”，MICM-P整合診斷已經(jīng)成為血液病診斷、預(yù)后分層、療效監(jiān)測(cè)的必要手段。在實(shí)際工作中，并非所有臨床醫(yī)生都認(rèn)可整合診斷的重要性，比較常見的漏檢項(xiàng)是遺傳和病理，特別是病理活檢。下面這個(gè)病例有力說(shuō)明完整的MICM-P檢驗(yàn)對(duì)血液病診斷的重要性。

案例經(jīng)過(guò)

男性，37歲，出生于江蘇省，2021年7月5日因“發(fā)熱、伴血小板減少”入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，由于骨髓干抽，只進(jìn)行了骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，報(bào)告如下：

7月11日患者轉(zhuǎn)入上海某三甲醫(yī)院，進(jìn)一步完善骨髓相關(guān)檢查，涂片形態(tài)學(xué)及流式檢查報(bào)告分別如下：

7月13日PET/CT檢查結(jié)果如下：

為進(jìn)一步診治，患者于2021年7月29日轉(zhuǎn)入本院，7月30日血常規(guī)結(jié)果及散點(diǎn)圖如下：

外周血涂片分類可見6%不典型淋巴細(xì)胞（淋巴瘤細(xì)胞待排），建議完善外周血流式或骨髓MICM等相關(guān)檢查，涂片如下：

7月30日胸部CT、腹部及淺表器官超聲：提示縱隔及雙側(cè)鎖骨上窩、雙側(cè)腋窩見腫大淋巴結(jié)，肝體積增大，報(bào)告分別如下：

8月2日我院臨床醫(yī)生對(duì)他再次進(jìn)行了骨髓MICM-P檢查，骨髓涂片如下：

各類檢查報(bào)告分別如下：

骨髓涂片：提示淋巴瘤細(xì)胞侵犯待排，部分稀釋不排除

免疫分型：提示不排除T-NHL可能

分子檢測(cè)：TCR重排陽(yáng)性；T/NK淋巴瘤基因突變檢測(cè)發(fā)現(xiàn)DNMT3A和TP53突變

遺傳檢測(cè)了BCL-2、BCL-6、TP53、MYC、MYC-IGH五種淋巴瘤常見基因，發(fā)現(xiàn)IGH重排和MYC分離

骨髓活檢HE染色及免疫組化染色分別如下：

↑HE 40×

↑CD2 20×

↑CD3 20×

↑CD8 20×

骨髓活檢考慮侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤累及骨髓

我院臨床醫(yī)生整合患者的骨髓MICM-P結(jié)果、結(jié)合影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)，明確診斷為T淋巴細(xì)胞淋巴瘤（T-NHL）。

案例分析

此案例的3次形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)均提示存在異常淋巴細(xì)胞，但是首次外院的流式僅報(bào)告存在一群“疑似克隆性增殖T細(xì)胞”，疑似的細(xì)胞群不能判為異常細(xì)胞，外院僅憑形態(tài)和流式的疑似結(jié)果，未能給患者作出明確診斷。

轉(zhuǎn)入我院后，對(duì)患者進(jìn)行MICM-P完整檢查，骨髓涂片可見5.0%的不典型淋巴細(xì)胞（提示淋巴瘤細(xì)胞侵犯待排，部分稀釋不排除）；流式查見一群免疫表型異常的T淋巴細(xì)胞，該群細(xì)胞的免疫表型完全不同于外院報(bào)告的“疑似克隆性增殖T細(xì)胞”，應(yīng)該是兩群不同的T淋巴細(xì)胞，流式率先給出診斷性意見：“提示T-NHL”；

遺傳學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)IGH重排和MYC分離（淋巴瘤中常見異常）；分子檢出TCR重排，進(jìn)一步證實(shí)該群異常細(xì)胞呈克隆性增殖，分子同時(shí)檢測(cè)到DNMT3A和TP53突變，TP53突變是腫瘤細(xì)胞的常見突變，預(yù)后不良。

絕大多數(shù)情況下，骨髓涂片的異常細(xì)胞比例會(huì)高于流式和遺傳，因?yàn)楹髢烧邩颖救菀资芄撬柘♂尰驑颖咎幚淼挠绊懀景咐炊枪撬柰科蛳♂專▽?dǎo)致有核細(xì)胞增生減低），異常細(xì)胞胞體偏大多分布于片尾及邊緣區(qū)域、分布不均（導(dǎo)致異常細(xì)胞僅占5.0%/分類200個(gè)有核細(xì)胞），流式和遺傳異常細(xì)胞比例均在12%左右。

血液病對(duì)于異常細(xì)胞比例的確認(rèn)首推骨髓形態(tài)學(xué)（建議外周血涂片、骨髓涂片、印片及活檢四片聯(lián)檢），幸好該患者同時(shí)送了骨髓活檢，活檢示骨髓增生極度活躍，異常T細(xì)胞比例至少50%，活檢還發(fā)現(xiàn)該患者存在輕度骨纖，或許可以解釋骨穿稀釋的原因。病理幫助明確了患者T-NHL的診斷，患者及時(shí)開始了CHOPE方案化療。

心得體會(huì)

對(duì)于檢查，很多患者的第一感覺是“我在**醫(yī)院剛做過(guò)，為什么還要做？，醫(yī)院就是想多收費(fèi)！”“你們的結(jié)果和上次的結(jié)果不一樣，肯定有一家醫(yī)院是錯(cuò)的！”……此案例警示我們，血液系統(tǒng)惡性疾病進(jìn)展很快，變化多端，隨著疾病進(jìn)展，各類檢驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)發(fā)生改變，結(jié)果不同并不說(shuō)明檢驗(yàn)錯(cuò)誤。

長(zhǎng)期以來(lái)，淋巴瘤的分類一直處于動(dòng)態(tài)變化狀態(tài)，臨床治療方面的進(jìn)步也對(duì)淋巴瘤分類提出更多、更高的期望。近年來(lái)細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展迅猛，不斷地提高了人們對(duì)淋巴瘤的認(rèn)知，并逐步完善其分類。

檢驗(yàn)人員有更多的新抗體可用于免疫組織化學(xué)和流式細(xì)胞分析，眾多商業(yè)化探針的面世，使熒光原位雜交（FISH）在石蠟包埋組織檢測(cè)各種遺傳學(xué)異常成為常規(guī)技術(shù)。高通量遺傳學(xué)和分子生物學(xué)方法（如SNP-array，NGS等）對(duì)于淋巴瘤的精細(xì)分類更是起到了至關(guān)重要的作用。雖然病理診斷是淋巴瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但淋巴瘤的診斷還需要結(jié)合臨床病史、MICM等進(jìn)行綜合分析判斷，明確了當(dāng)前的疾病狀態(tài)，準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后，才能精準(zhǔn)地制定個(gè)性化治療方案。

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