轉(zhuǎn)自公眾號(hào)：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

作者 | 付兆強(qiáng)、秦尤文

單位 | 高博醫(yī)學(xué)(血液病)上海研究中心上海閘新醫(yī)院

【案例經(jīng)過(guò)】

男性老年患者（69歲），2019年9月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全身多處淋巴結(jié)腫大，右側(cè)乳突區(qū)疼痛，在上海某三級(jí)醫(yī)院確診為非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期A組（邊緣區(qū)淋巴瘤），初診時(shí)PET/CT主要結(jié)果為：

1.雙側(cè)腮腺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部、鎖骨、腋窩、縱隔、腸系膜、腹系膜、雙側(cè)髂血管旁、腹股溝多發(fā)淋巴，葡萄糖代謝不同程度增高，考慮淋巴瘤多發(fā)病灶。乙狀結(jié)腸下段腫塊伴葡萄糖代謝增高，考慮淋巴瘤累及可能大，建議腸鏡協(xié)診。

2.右肺上葉結(jié)節(jié)伴葡萄糖代謝輕度增高，考慮占位性病變待排；雙肺另見多發(fā)結(jié)節(jié)；左肺上葉少許斑片影，考慮炎癥；雙肺下葉部分不張；雙肺氣腫；建議隨訪。

患者因右側(cè)乳突區(qū)淋巴結(jié)疼痛，為進(jìn)一步治療于2020年5月18日入我院，查體：雙側(cè)乳突區(qū)、鎖骨上、腋下、腹股溝均可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2cm×2cm大小，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。遂予以RCHOP方案減量化療。

6月18日再次入院按上次方案化療。7月20日超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)較上次增大，予以標(biāo)準(zhǔn)劑量R-CHOP方案化療，8月17日化療方案同7月20日。

2020年12月14日患者因近期活動(dòng)后胸悶氣促入院，12月15日完善相關(guān)檢查，血常規(guī)結(jié)果如下：

生化檢查結(jié)果如下：

患者既往有乙肝病史，乙肝病毒定量陰性，乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)結(jié)果如下：

出凝血試驗(yàn)示纖維蛋白原、D-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物增高：

胸部超聲及CT檢查進(jìn)一步了解病情：

經(jīng)胸腔穿刺后抽取到紅色血性胸水，送至檢驗(yàn)科進(jìn)行胸水常規(guī)、生化、感染指標(biāo)、體液甩片濃縮查腫瘤細(xì)胞、免疫表型等檢查，結(jié)果分別如下：

感染指標(biāo)：G試驗(yàn)75.32pg/mL（參考范圍：≤60陰性，60-100灰區(qū)，≥100陽(yáng)性），G試驗(yàn)0.17ug/L（參考范圍：<0.25陰性），胸水涂片未找到抗酸桿菌，隱球菌莢膜抗原試驗(yàn)陰性，胸水培養(yǎng)5天無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，CMV和EB病毒定量均低于檢測(cè)下限。

體液甩片濃縮查腫瘤細(xì)胞在推片邊緣及片尾區(qū)域發(fā)現(xiàn)少量散在或成團(tuán)的異常細(xì)胞（疑似腫瘤細(xì)胞），圖片如下：

流式未檢測(cè)到明顯異常免疫表型的造血系統(tǒng)來(lái)源細(xì)胞。

檢驗(yàn)科立即通知臨床加做胸水脫落細(xì)胞學(xué)病理活檢、血清及胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。脫落細(xì)胞學(xué)病理活檢結(jié)果為陰性（第三方檢驗(yàn)回報(bào)），胸水腫瘤標(biāo)志物中癌胚抗原（CEA）升高，糖類抗原199（CA19-9）及細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）極度升高。

我院認(rèn)為該患者肺部病變與淋巴瘤關(guān)聯(lián)較小，回顧初診時(shí)的PET/CT“右肺上葉結(jié)節(jié)伴葡萄糖代謝輕度增高，考慮占位性病變待排”，考慮肺部惡性腫瘤，建議轉(zhuǎn)至肺部腫瘤專科診治。

患者隨即轉(zhuǎn)院至本市某三甲專科醫(yī)院，復(fù)查胸水脫落細(xì)胞學(xué)病理活檢未查見異常細(xì)胞，出院小結(jié)顯示患者血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）和糖類抗原125（CA125）升高，而CYFRA21-1正常。

為鞏固治療原發(fā)病，患者再一次轉(zhuǎn)院至本市某三甲醫(yī)院呼吸科，呼吸科醫(yī)生根據(jù)我院形態(tài)報(bào)告，要求病理科會(huì)診，病理科借用我院檢驗(yàn)科推片（未染片）加做相關(guān)染色，診斷為肺腺癌并進(jìn)行化療。

【案例分析】

該案例初發(fā)時(shí)存在肺部占位性病變，當(dāng)時(shí)用“一元論”的分析，考慮為淋巴瘤累及，未進(jìn)行肺部病變的進(jìn)一步跟蹤。我院根據(jù)患者胸水中異常細(xì)胞的形態(tài)、乳酸脫氫酶明顯高于血清、以及部分腫瘤標(biāo)志物水平異常偏高，首次高度懷疑患者存在肺部實(shí)體腫瘤可能，建議轉(zhuǎn)專科醫(yī)院繼續(xù)診治。

轉(zhuǎn)院至某專科醫(yī)院后，胸水未得到陽(yáng)性結(jié)果，直到另一醫(yī)院呼吸科請(qǐng)病理科會(huì)診，借用我院檢驗(yàn)科推片加做相關(guān)染色后才診斷為肺腺癌。

【心得體會(huì)】

胸腔積液是一種常見的臨床征象，20%的胸腔積液源于惡性腫瘤，而其中50%都是原發(fā)性肺癌。在胸水檢查中，細(xì)胞學(xué)檢查因其微創(chuàng)及易操作性占據(jù)重要地位，然而臨床上經(jīng)常遇見高度疑似惡性胸腔積液患者反復(fù)檢查胸水未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的情況，陽(yáng)性檢出率低可能與制片方法有關(guān)，傳統(tǒng)的制片方法容易漏檢。我院采用細(xì)胞離心機(jī)甩片（或血性渾濁標(biāo)本離心后取沉渣推片）的方法制片，對(duì)細(xì)胞進(jìn)行富集，提高了腫瘤細(xì)胞的檢出率。

越來(lái)越多的腫瘤標(biāo)志物因其微創(chuàng)性、易于檢測(cè)而逐漸應(yīng)用于臨床，胸水腫瘤標(biāo)志物也作為一種診斷方法來(lái)鑒別良、惡性胸腔積液。胸水中CEA、CYFR21-1、CA125和NSE等標(biāo)志物水平顯著升高對(duì)于識(shí)別惡性胸腔積液有重要臨床意義。

對(duì)于肺癌患者來(lái)說(shuō)，通常情況下胸水腫瘤標(biāo)志物水平高于血清，因腫瘤標(biāo)志物直接分泌或者釋放入組織，且腫瘤標(biāo)志物多為大分子蛋白，不易吸收入血且部分進(jìn)入血液腫瘤標(biāo)志物會(huì)經(jīng)肝臟破壞減少，因此用胸水樣本檢測(cè)優(yōu)于血清學(xué)檢測(cè)，該患者轉(zhuǎn)院后在再次檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）升高，而CYFRA21-1正常就很好地說(shuō)明了問(wèn)題。應(yīng)用胸水體液甩片（或離心推片）濃縮細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合胸水、血清多種腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可提高陽(yáng)性檢出率，為肺癌患者提供重要的診斷價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

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